Варфарин- часто задаваемые вопросы

Какой процент населения нуждается в  постоянном лечении антикоагулянтами?
В среднем в популяции порядка 1- 1,5% населения  имеют показания к такому лечению. Если брать только  пожилых людей- среди них количество нуждающихся в постоянном приеме антикоагулянтов  может достигать 10% .
Наиболее часто используемый на сегодня  антикоагулянт — варфарин, самая частая причина его назначения- фибрилляция предсердий.

К сожалению, по мировой статистике, лишь половина  больных, имеющих фибрилляцию предсердий, и показания к лечению антикоагулянтами, постоянно их принимает.

Поэтому активное  выявление больных с фибрилляцией предсердий, и назначение антикоагулянтов тем, у кого есть к этому показания, может предупредить большое количество инсультов и инвалидизации.

За последние десятилетия в мире отмечена тенденция к увеличению процента больных, нуждающихся в  лечении антикоагулянтами. Это связано с ростом доли пожилых людей в популяции ( соответственно, больше случаев фибрилляции предсердий), и появлением новых показаний к такому лечению, например, различных вариантов тромбофилий.

В Израиле ,если у врача общей практики записано порядка 1000 пациентов — то не менее 5 — 10 больных по статистике должны получать варфарин или другие антикоагулянты.

В большинстве случаев (фибрилляция предсердий и состояния после тромбоэмболий)  оптимальный  INR должен находиться в диапазоне от 2 до 3
После пересадки искусственных аортальных клапанов, и при некоторых состояниях , связанных с гипрекоагуляцией, рекомендуемый диапазон 2.5-3.5 или даже выше.
По моему опыту, больных с  диапазоном выше 2.5  в практике семейного врача обычно бывает не более 5-10%.
Диапазон выбран таким образом, чтобы достичь наилучшего соотношения между степенью защиты  от тробмбоэмболий, и риском кровотечений. Насколько сильно влияют небольшие изменения INR на частоту осложнений.

Если пациент постоянно находится в целевом диапазоне ниже рекомендуемого- это не дает ему достаточной защиты от тромбоэмболии. В одной из работ  проверялась  эффективность лечения варфарином в группе пожилых людей с разными показателями INR. Оказалось, что при  INR = 1.5 , больные  развивали ишемический инсульт в 3,3 раза чаще, чем те , у кого  INR  поддерживался на уровне около 2

Наиболее частные осложнения при лечении варфарином-  кровотечения. По данным литературы, от 10 до 20 % пациентов при приеме препарата ежегодно развивают легкие кровотечения ( из носа, ранок после небольших травм, геморроидальные). От 1 до 5% -т кровотечение , требующее госпитализации.
Другие осложнения так же описаны-например, некроз кожи, но они встречаются гораздо реже. Я довольно много занимался лечением варфарином, но за все годы с этим осложнением не встречался.  Насколько эффективна профилактика инсультов при лечении варфарином.
Это зависит от того, насколько велик риск  инсульта у конкретного пациента. Риск можно посчитать по шкале CHADS.
Но в среднем, риск после начала лечения снижается примерно в 3 раза. Если в определенном возрасте и определенном CHADS SCORE  ишемический инсульт у больных с ФП без лечения произойдет в течение года у 15 из  100 пациентов, то назначение варфарина может сократить эту цифру до 5 больных, а у остальных 10 инсульт не разовьется. Какова ситуация в мире с  достижением целевого диапазона варфарина.

Во всех странах ситуация не слишком радостная. Если проверить в любой момент времени показатель INR в группе больных, получающих варфарин, то лишь 30-40% наблюдаемых в обычных поликлиниках будут находиться в рамках целевого диапазона.
У больных, наблюдаемых в специализированных отделениях по проблемам свертывания, этот показатель доходит до 60-70%. Введение в практику приборов , измеряющих INR по капле крови- увеличивает качество лечения и поднимает этот процент. Почему сложно достичь терапевтического диапазона при лечении варфарином.

Варфарин- препарат, на действие которого влияет масса препаратов, в том числе, покупаемых без рецепта. Поэтому любые изменения лекарств, в т.ч. самостоятельный прием пациентом обезболивающих, биодобавок, или  витаминов- часто нарушает компенсацию и сбивает уровень INR, так же как и  изменения в диете.
Даже без этого  в ходе лечения бывают резкие и труднообъяснимые изменения уровня INR.
Все это усложняет лечение варфарином.
Существуют и субъективные , связанные с деятельностью врача, проблемы.
Не существует стандартной , принятой всеми схемы подбора доза варфарина- каждый врач делает это по своему.
Есть большие проблемы в том, какие указания мы даем пациентам . Часто они не слишком четкие и ясные.
Ну и  анализы INR далеко не всегда делаются регулярно, и их результаты не всегда сразу попадают к врачу и влияют на дальнейшее лечение.
В связи с этим, я лично полагаю, что постепенно новые антикоагулянты вытеснят варфарин из медицинской практики- если , конечно, у них не обнаружатся какие либо неизвестные на настоящий момент осложнения.   Можно ли пациенту , получающему  варфарин, есть зеленые овощи
В отличие от часто встречающихся запретов на зеленые овощи при лечении варфарином, в Израиле пациенту разрешают есть зелень.
Содержащийся в ней витамин  K, действительно, уменьшает эффективность варфарина, однако  путем увеличения дозы можно без особых проблем подобрать такой ее уровень , который позволит это легко компенсировать.

Опасность заключается не в самой диете, богатой зеленью, а в резких колебаниях ее потребления в разные дни.
Если больной ежедневно съедает зеленый огурец и несколько листочков салата- чтоб ему было на здоровье, подобрать дозу варфарина к такому режиму питания не сложно. А вот если он два раза в неделю съедает тазик зеленого салата, а остальные дни не берет в рот ничего зеленого- вот тут можно ждать проблем. Как часто нужно делать анализ INR больному, принимающему варфарин
Из своего практического опыта могу посоветовать следующую схему.
Если последний анализ INR был вне целевого диапазона- его стоит повторить через неделю.
Если последний анализ- в целевом диапазоне, но предыдущий был вне его- повторить через 2 недели
Если два последних анализа были в целевом диапазоне- повторить можно через 3 недели. Делать анализы через 2-3 дня стоит только в начале лечения, когда не ясно, насколько сильно пациент отреагирует на первые таблетки варфарина, или при каких то резких изменениях лечения, если есть опасность интеракции нового препарата с варфарином, а так же когда INR  оказался очень высоким, и нужно временно прекратить лечение на один- три дня. Перед его возобновлением стоит еще раз проверить INR.

В иных случаях повторять анализы каждые несколько дней не вижу особого смысла.

С чисто медицинской точки зрения, госпитализация не предупреждает возможных осложнений, и не имеет преимуществ перед оставлением больного дома.

Если больному с высоким INR  суждено развить кровотечение, то оно произойдет дома или  в стационаре с одинаковой вероятностью. Поэтому выбор варианта госпитализации связан больше  с социальными факторами, чем с медицинскими.

Если больной одинок, и ему некого позвать на помощь в случае осложнения, если он живет очень далеко от больницы, и не сможет быстро прибыть туда после начала кровотечения, если он недостаточно ответственен, чтобы избегать опасных действий, пока уровень INR не спустится, если у него плохо компенсированная гипертония, и есть шанс, что в больнице это смогут поправить-  тогда лучше госпитализировать.

Во всех остальных случаях я оставляю больного дома даже при INR  выше 6-7. Необходим

четкий инструктаж больного, как избежать действий,  связанных с опасностью травм, падений, резкого повышения артериального давления и т. п. . Пациент должен знать, каковы возможные признаки начинающегося кровотечения, и в каких случаях нужно срочно прибыть в больницу.

Во время упоминаемого выше исследования в клинике Хадасса, в котором я участвовал, была разработана брошюра для пациентов, принимающих варфарин. Поскольку в Израиле живут выходцы из разных стран, она была переведена на несколько языков, в том числе и на русский.

На моем сайте все  желающие могут ее скачать в формате pdf

На мой взгляд, она дает вполне разумные рекомендации пациентам.